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Name, Vorname 
Straße 
PLZ, Wohnort 
Beruf 
Telefon 
Telefax 
eMail 
Geburtsdatum 
Geschlecht 
männlich  weiblich 

Als Berechnungsgrundlage sind folgende Informationen notwendig:
persönliche Voraussetzungen:  
Versicherungsbeginn 
Tarifsystem 
Versicherungsart 
Berufsgruppe 
 
tarifliche Leistungen: 
ambulant    Selbstbeteiligung bis zu  € pro Jahr 
 
stationär     
 
Zahntarif   
 
Krankentagegeld    €, ab dem  Tag
Erhöhung 
 
  um  €, ab dem  Tag 
 
Krankenhaus-
tagegeld 
   

 
Pflegepflichttarif     
 
Pflegezusatztarif     
 
Kurtarif   

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